摘 要为加快社区医疗信息化建设，结合社区医院临床工作的实际，分析了如何将电子病历应用到现有基层医疗管理系统（HIS），设计出电子病历管理系统的功能结构和工作流程，最终实现了社区医疗电子病历与基层医疗管理系统的应用融合，促进了区域医疗的信息化建设。

　　【关键词】电子病历 区域医疗 医院管理 信息系统
　　1 引言
　　电子病历管理系统就是以病人为核心的医院信息管理系统，是为现代化医院提升质量管理和大数据分析的基础。
公司是新疆区域领先的专业医院信息系统开发与应用服务商，专注于医疗信息化事业的发展，先后研发了安康医院信息管理系统，安康电子病历管理系统，在疆内已经成功实施二十余家医院。
随着信息科技与互联网技术日新月异的发展，在经过了第一轮的医院信息管理（HIS）系统实施应用之后，医疗信息化向纵深发展与延伸，由主管政府部门出资建设，覆盖乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室及社区卫生服务站的区域医疗信息平台正如火如荼。
基于此，公司决定立项将安康电子病历系统集成进入安康基层医疗管理系统，电子病历是医疗卫生行业政策的导向，也是公司客户的迫切需求。
产品开发成功后，预计有助于在全疆安康基层医疗管理系统的推广，是公司发展的新的利润增长点。

　　2 应用需求分析
　　通过对医院临床科室应用电子病历业务需求的调研，对应用系统的需要达到以下设计目标。

　　2.1 电子病历创建的方式
　　电子病历的创建包括以下几点：
　　（1）基础信息，从基层的医院信息系统中读取病人的基本信息资料并加以修改；
　　（2）临床医疗文书的信息处理；
　　（3）临床医嘱与病历文书具有三级阅改的功能，病历修改可以保留修改的痕迹；
　　（4）电子病历还可以支持病历、医嘱、医技报告数据等临床资料，来确保电子病历文书的完整性，通过设置同一病程模板来达到降低医生书写病历的时间；
　　（5广东深圳专业医疗器械外壳工业产品设计704例医疗器械不良事件报告分析）结构化存储电子广东深圳专业磁振热治疗仪产品设计公司关于医疗护理工作中医疗废物管理的研究病历的内容；
　　（6）具备病历文书的合理性检查与一致性检查。

　　2.2 电子病历的查询功能
　　医务工作人员不仅可以查询病人的病历，管理人员也可按照查询的范围、病历的种类、诊断和病历的内容对整个医院的病历进行查询、统计与分析。
因此，查询的功能主要包括以下几点：
　　（1）医生查询病人（包括在院和出院）的相关资料；
　　（2）病案查询，查阅病人的出院病案；
　　（3）在临床医生的工作站中可查阅病人的护理信息，只能查看却不具备修改、删除的权限；
　　（4）支持电子病历医学专业统计、病案的信息统计、传染病直报等功能，必须具备这些功能，如：对临床信息的统计、查询、实时监控，支持对病历的内容结构广东深圳专业医疗仪器工业产品设计发展医疗分享破解医疗供给的结构性矛盾化检索；
　　（5）医生可以查询自己主管的病人的病历，并且能够修改人员的姓名、时间等信息。

　　2.3 电子病历的基础信息设置
　　电子病历的基础信息设置需要对病历词句管理、病历范文管理、病历签名等内容加以实现。
主要体现以下几个功能：
　　（1）病历模板，可提供完整的电子病历模板库，模板能支持快速结构化的录入，并由医生进行个性化的修改和广东深圳专业医疗设备器械外观工业产品设计“2015艺术深圳”圆满闭幕扩展，降低后期系统的维护成本；
　　（2）电子病历的诊断内容必须符合卫生部门中医、西医的ICD-11等编码；
　　（3）提供病历书写所需要的专用医学符号，病历要完全符合国家的规范要求。

　　2.4 系统权限管理
　　系统为不同的角色分配了不同的操作权限，结合医院临床的工作经验，本系统用户角色可分三种：管理员、医生与其他业务科室的操作人员（如：病案室、检验科、药剂科和门诊）。

　　2.5 系统的安全性能
　　病历信息是病人的隐私，一旦泄露将会产生严重的法律后果，病历的安全性能是本系统的关键。
主要是从两个方面来考虑：
　　（1）确保系统中的数据不被非法阅读、篡改，并保证非法用户无法进入该系统；
　　（2）系统将按照医院的相关制度规定，根据身份、时效等要求对医疗文档进行权限设置。
应根据级别、职位、群体的不同具备不同的存取授权以及权限管理和分配机制。

　　3 系统设计
　　3.1 设计概述
　　电子病历的管理系统也叫计算机化的病历管理系统，主要是指医院能实现病人的信息采集、存储、访问和在线帮助，并围绕如何提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化的服务功能系统，它既包括应用于门（急）诊、病房临床的信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息管理系统。

　　3.2 流程设计
　　目标系统的功能就是方便临床医生，减轻手工抄写劳动，结构化病�v信息，为医疗科研服务宗旨来开发。
围绕以病人为中心，电子病历管理系统的工作流程如图1所示。

　　3.3 结构化智能录入技术
　　提供特定文本的编辑语法，具备对文本内容的行选、单选、多选、注释并自动删除、分句选择、模板和数据库链接以及查询与插入等特定功能，方便医生书写。
以单选题型为例，如“平素体质良好、平素体质一般、平素体质较差”，当选择“良好”后，系统会自动填写“平素体质良好”。

　　提供各种知识库用来辅助书写。
主要提供有关于疾病诊断、治疗、用药与辅助检查等理论、知识以及方法的查询，方便医生书写病历时审阅，并且通过学习和帮助不断的提高医生的诊疗能力。
我们在数据库中创建了很多用于存放各类知识库的功能，为了便于维护各类知识库的相对独立性，主要提供如下知识库：医疗护理的技术操作常规库、疾病治愈好转标准库、药品库、辅助检查临床意义库等。

　　提供关键词的功能。
关键词是用来引导一组或一段文本的词。
如选取模板中 的“意识”一词，即可调出“神志清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡与轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、谵妄”等一些规范描述“意识”程度的文字。
　　3.4 病历模板继承、嵌套技术
　　具有相同或类似结构病历文件组成部分，可以插入已定义好的模板样式----嵌套技术。
如：书写住院者的现病史时，可调用系统中提供的症状库模板样式；若需书写体格检查，可调用各专科体格检查模板元素。

　　把书写好的病历文件可以作为一个模板元素保存起来，以备下次嵌套调用。
医生可根据需要直接继承已经存在的、类似的模板文件，在其上做很少的修改即可生成一份新的病历文件。
在书写病历文件时可提供规范化的模板，实现结构化或半结构化的录入，这样能提高录入速度和准确性。

　　3.5 支持所见即所得的编辑方式
　　允许用户对病历内容版式的外观进行调制，并且支持表格、图像等非文字内容的插入。

　　可根据数据库中的内容在文件中找到它的特定位置，且定位准确无误，能够实现各种病历数据元素的整合、检索、共享和监控的目标；
　　屏蔽外部文件的复制功能。
它主要指其他广东深圳专业医疗器材产品外观工业产品设计七月深圳：品牌荟萃　好戏连台病人或其他编辑广东深圳专业医用器械工业产品设计产品设计中的民族元素器中的文字都无法粘贴到该病人的病历文件广东深圳专业医用仪器研发工业产品设计房屋结构设计中的建筑结构设计优化中，而属于病患本人的病历文本信息和系统提供的“知识库”中的内容可以进行复制粘贴；
　　基于对HL7的XML格式保存文�n，能够将文档中的内容与自定义的二进制格式定义区分开，保存后的XML文档内容可以被用来数据采集、数据交换和其他的用途。

　　3.6 痕迹保留技术
　　凡需本人签名确认的文件，均不能再次修改，但能被有权限的上级医生进行修改。
若是上级医生审核过的文件，都应具有明确的标记，如：上级医生新增内容需以红色加下划线标记，上级医生删除的内容需要用红色加删除线标记。
并且任何修改记录都应以加密文件的形式保存在服务器中，同时设置安全日志保存在数据库，防止流失或被盗取。

　　4 结束语
　　电子病历系统已经广泛应用于现代医院的各级管理中，使得医院的医疗管理水平、医疗工作效率、病历书写质量、医疗科研与公共卫生管理、相关数据资源共享管理等均得以提升。

　　参考文献
　　[1]劳海彬，陈刚，王璐，陈明，肖晓兰.电子病历集中归档存储的设计与实施思路[J].中国病案，2015（03）：31-33
　　[2]罗娟，姜盼，唐晓东，郭超，吴英超.基于电子病历引发医疗纠纷原因剖析[J].中国病案，2015（03）：25-27
　　作者简介
　　张灵光，男，汉族，硕士研究生学历。
现新疆中信达公司技术负责人，高级程序员，主要从事软件设计和信息管理系统研究。

　　作者单位
　　新疆农业职业技术学院 新疆维吾尔自治区昌吉市 831100