2025年，日本战后初期出生的人将进入75岁高�g期，医疗护理需求进一步增加。
而应对2025年问题，日本政府陆续颁布了《社会保障制度改革推进法》（2012年）、《综合确保地域医疗护理法》（2014年）及《医疗保险制度改革关联法》（2015年），对医疗护理供给体制进行改革，构建高效的医疗供给体制和地域综合护理体系，实现医疗护理一体化。
千叶县柏市政府与UR都市机构（原日本住宅公团）、东京大学老龄社会综合研究机构合作，经过5年努力，以建设附带服务功能老年住宅为前提，将医疗、护理、预防、生活支援服务有机结合起来，为老年人提供居家医疗服务，向医疗护理一体化迈出了坚实的一步。

　　关键词：日本；护理保险；医疗保险；医疗护理一体化
　　中图分类号：C913.7 文献标识码：A 文章编号：1004-2458（2017）04-0061-08
　　DOI：10.14156/j.cnki.rbwtyj.2017.04.008
　　日本于20世纪60年代建立全民医疗保险制度，于2000年实行护理保险制度。
由于人口结构及疾病结构发生变化，医疗护理支出负担过重，缺乏医疗护理保险制度可持续发展的支撑。
政府通过社会保障与税收一体化改革，利用新增消费税在各都道府县设立专项基金，解决社会保障财源问题。
通过医疗供给体制改革，提高急性期医疗效率，对医院病床功能进行分化，将医院、病床及设施的功能融合到社区生活，完善居家医疗，建立高效的医疗供给体制。
通过护理保险制度改革，构建地域综合护理体系，以老年住宅供给为前提，将医疗、护理、预防、生活支援服务有机结合起来，在日常生活中为老年人提供照护服务。
日本已进入超老龄社会，需要建立从急性期住院到居家护理的医疗护理一体化网络。

　　一、日本医疗护理供给制度改革背景
　　（一）人口结构变化及2025年问题
　　据日本总务省统计局统计，截至2017年2月，日本总人口为1亿2 683万人，65岁及以上人口为3 454万人，占总人口的27.2%；少儿人口（0～14岁）为1 579万人，占总人口的12.4%；劳动适龄人口（15～64岁）为7 656万人，占总人口的60.3%[1]。
1970年，日本人口老龄化率达到7%，进入老龄化社会；1994年超过14%，进入老龄社会；2007年达到21.5%，进入超老龄社会按照联合国标准，老龄化率达到7%-14%为老龄化社会，14%-21%为老龄社会，老龄化率21%以上为超老龄社会。
。
而平均寿命的延长，加速了人口老龄化。
2017年3月1日，厚生劳动省发表的“完全寿命表”显示，日本男性平均年龄为80.75岁，女性为86.99岁，创历史最高水平[2]。
而更为严重的是，2025年日本“团块世代”战后1947年-1949年婴儿潮时期出生的人口。
出生人群将进入75岁高龄期，到
　　时对医疗护理的需求将进一步增加。
2025年，75岁以上老年人口将超过2 000万人，每5人当中就有1位75岁以上老年人。
到2055年，75岁以上老年人口将占总人口的25%。
通常，65～74岁老年人口中需要护理的人口约占3%，但到75岁以后，由于自理能力急剧下降，需要护理的比例将升至27%。
而且到2025年，老年痴呆症患者将增加到700万人，需要另外护理的660万人。
人口老龄化带来老年医疗护理费急剧增加，国家财政不堪重负，需要重新调整医疗护理供给体制。
为应对2025年问题，日本不得不进行医疗护理供给体制改革，建立更加有效的医疗供给体制及地域综合护理体系，推进医疗护理一体化。

　　（二）疾病结构变化与医疗护理需求
　　随着人口老龄化的加剧，疾病结构发生变化，慢性病医疗需求增加，需要重新调整医疗资源。
在人口平均预期寿命60岁时，医疗主要对象是青壮年，主要以急救、延长生命以及回归社会为主要目标，是以医院为主的医疗。
但是随着人口年龄结构发生变化，慢性病患者增多，患者主要以患有多种疾病的老年人为主。
厚生劳动省2011年“患者调查”显示，65岁及以上人口就诊率（每10万人中就诊患者数）为住院3 136人、门诊11 414人，明显高于其他年龄层[3]。
老年患者的特点是身患慢性病和多种疾病，就诊频率（高→低）依次为脑血管疾病、恶性肿瘤、高血压、脊椎障碍。
老年人希望在自己住惯了的地区接受医疗和护理。
这就需要改革医疗供给体制，削减医院病床。
过去，诊所、社区医院、专门医院之间没有业务往来。
今后，需要建立社区医疗供给体制，以社区为单位，将不同的诊所、社区医院和专门医院有机结合起来，形成社区医疗网络。
患者可以根据病情选择医疗机构、护理机构或居家接受医疗护理。
也就是说，通过医疗护理一体化改革，构建地域综合护理体系。

　　医疗护理一体化改革的重点是：将医疗重点放在急性期，慢性病通过居家医疗护理来解决，并通过提供综合性系列服务提高生活质量，降低医疗护理成本。
过去，都道府县和市町村分别制定社区医疗计划和护理计划，但是在超老龄社会，制定计划时需要统筹考虑医疗和护理。
过去医疗强调治好病，但今后医疗更多考虑让患者带着疾病提高生活自理能力，这需要打破医疗与护理的界线[4]。

　　（三）社会保障支出增加，财政不堪重负
　　据国立社会保障及人口问题研究所“社会保障给付费统计”显示，2014年社会保障给付费社会保障给付费是由国家和投保人给个人和家庭支付的服务给付和现金给付。
为112兆日元，其中年金54兆日元，医疗36兆日元，福利及其他（主要包括护理费和子女补贴）21兆日元[5]。
社会保障给付在国民收入中所占比重为22.9%。
随着75岁及以上高龄老人比例不断增高，使得医疗护理费居高不下。
从2000年到2012年，医疗费从30.1兆日元增加到39.2兆日元，护理费从3.6兆日元增加到8.8兆日元[6]。
而国家和地方财政负担护理保险费的1/2和国民医疗费的37%，政府财政面临巨大压力，医疗护理保险制度的可持续性面临挑战。
这需要建立新的财政扶持体制，为医疗护理供给体制改革奠定财政基础。
医疗护理供给体制改革包括病床功能的分化与合作、促进居家医疗护理、确保医务人力、改善医务人员工作环境、构筑地域综合护理体系。
为了建立新的财政扶持制度，2012年2月，日本内阁确定了以提高消费税率为主的社会保障与税收一体化改革方案，2014年4月将消费税率提高到8%，利用消费税增额部分保障医疗护理供给体制改革。
　　（二）《医疗法》改革内容
　　根据《医疗法》，厚生省成立国立医院和国立疗养机构。
都道府县和市町村则开设公立医院，弥补医疗资源短缺问题。
国家对国立和公立医院的病床进行统一管理，规定当超过规定病床数时，不得开设新医院。
为了解决各都道府县医疗资源不均衡状况，1973年提出一个县建立一个医大的构想，大幅度增加医大招生人数。
并根据保健医疗需要，增加很多新的职业，实行资格制度。
1985年第一次修改《医疗法》，建立医疗计划机制；1992年第二次修改，建立护理型病床制度和特定功能医院制度；1997年第三次修改，建立地域医疗支援制度；2000年第四次修改，改革病床功能；2007年第五次修改，决定都道府县定期举办医疗对策协议会议（参见表1）。

　　（三）医疗供给制度改革
　　为了在地域综合提供医疗与护理，主要以现有的医疗保险制度为前提，实施医疗功能的分化与合作、完善居家医疗与护理服务、确保医疗护理人力资源，构建高效而高质量的医疗供给体制。

　　第一，促进医疗功能分化与合作。
各地区依然存在医疗资源分布不均衡、医疗机构合作与功能分担不明确等问题。
将医疗功能分为高度急性期、急性期、恢复期、慢性期（参见表2），促进医疗功能分化与合作，促进居家医疗与护理。
2015年，改革医疗供给体制，由各都道府县制定《地域医疗构想》。

　　第二，完善居家医疗护理服务。
居家医疗需要加强居家医疗功能，提高居家医疗水平，实现居家医疗标准化，扩大居家医疗护理供给量，明确各行业在居家医疗中的职能。
为了有效利用有限的医疗资源，实现高质量的医疗，需要构建地域医疗供给体系，实现地域医疗机构之间的功能分化与合作。
为此，各都道府县需要根据各地情况，宏观调控医疗供给量，评估医疗合作情况。
另外，为了避免患者集中在大医院，实现与中小医院及诊所的合作。

　　第三，确保医疗护理人力资源。
据社会保障与人口问题研究所2012年版《人口统计资广东深圳专业讯丰通医疗产品设计公司医疗器械信息化建设研究料集》显示，每百个病床配备的医生数量为13.7人，护士数量为69.4人；每千人拥有的医生数量为2.2人，护士数量为9.5人。
这在发达国家中处于较低水平，尤其偏僻地区仍然存在医疗护理人力短缺问题，即使是同一个都道府�h，政府所在的城市和其他城市存在地区差距。
为了解决医生资源不均衡问题，2011年各都道府县设立了地域医疗支援中心，并采取措施改善工作环境。
另外，通过进修等形式提高医生的专业水平，并开展集体会诊制度，提高医疗效率，减轻医生负担。

　　四、护理保险制度体系与改革内容
　　（广东深圳专业医疗仪器器材工业产品设计既有医疗建筑改扩建工程中常见问题及设计对策探究一）护理保险制度框架及资金来源
　　护理保险制度的投保人是市町村，受保人是65周岁以上的第1号受保人和40～64周岁加入医疗保险的第2号受保人。
利用护理保险，需要利用者从市町村接受需要护理（或需要支援）的认定。
市町村接到受保人申请后，委托认定调查委员会对受保人身心状况进行调查，并根据医生意见，做出护理认定。
护理认定分为需要护理认定1～5级，需要支援认定1～2级。
利用者拿到认定等级后，根据护理计划，取得护理保险给付或护理支援给付。
需要护理者可以享受机构服务、居家服务及社区紧贴型服务，而需要支援者可以享受护理预防服务和社区紧贴型护理预防服务。
利用者利用服务时原则上需要支付全部护理费用的10%，剩余的90%由护理保险制度担负。
这90%的费用中，一半由护理保险费负担，其中21%由第1号受保人负担，29%由第2号受保人负担；另一半由国家和地方财政负担，其中国家财政负担25%，都道府县和市町村分别负担12.5%。

　　（二）护理保险制度改革内容
　　随着老龄化的加剧，为了减轻家庭护理负担及完善护理服务供给制度，1997年制定《护理保险法》，并于2000年颁布实施。
护理保险制度的实施改变了原先由行政部门对个别老人提供老年社会福利的方式，转变为普惠型制度，只要符合要求，任何老人都可以获得保险给付[9]。
由于人口老龄化的进展，护理需求猛增，需要从护理保险制度的供给和需求角度进行改革。
2005年、2008年、2012年及2015年，政府对护理保险制度进行了四次改革。
2005年主要改革了以下三个方面：一是为了应对需要护理人数剧增、保险给付压力增大问题，以自立支援为原则，对需要护理和需要护理支援进行了调整，专门设立地域支援事业，重视预防护理。
二是限制机构给付，重视居家护理，将原先纳入保险给付的伙食费和机构住宿费排除在保险给付范围外。
三是重点促进社区护理服务，建立社区紧贴型服务。
社区紧贴型服务包括夜间对应型和认知症对应型服务。
2008年的改革，主要涉及地域综合护理体系建设。
地域综合护理主要统筹考虑老年人居住、医疗、护理、预防及生活支援，主要加强了医疗与护理的联系，确保护理人才，提高服务水平，完善老年住宅，促进认知症对策。
2012年的改革，主要解决护理人员不足、医疗与护理合作、护理给付费增加等问题，为了减轻财政负担，调整了给付对象，提高了个人负担水平。
2015年的改革，强调入住特别养护老人之家的老人需要达到“要护理度3”的标准，具有一定收入的老人需要自己负担护理费的20%。
原先全国统一支付的预防给付转移到市町村，变成地方支持事业。

　　（三）护理保险制度改革存在的问题
　　经过护理保险制度改革，需要护理人数和护理保险给付增加。
厚生劳动省《护理保险事业状况报告》指出，需要护理和需要护理支援的人数2000年为256万人，2012年增加到561万人，年平均增加6.8%。
2000年制度刚实施时保险给付为3.26兆日元，2012年增加到8.4兆日元，年平均增加8.1%。
另据2012年3月厚生劳动省公布的《关于社会保障费用将来推计的调整》显示，护理保险给付将会从2012年的8.4兆日元增加到2025年的19.8兆日元，增加了1.36倍。
2000年，需要护理认定者数为218万人，2013年增加到564万人，增加了2.6倍。
而护理保险给付在社会保障给付中所占比重从2000年的4.2%增加到2012年的7.7%[10]。
　　但是随着护理需求的增加，护理人员不足问题日趋突出。
2000年，护理人员为55万人，2012年虽然增加到149万人，仍无法满足护理需求。
2025年，将需要237～249万护理人员。
为了确保必要的护理人力，需要改善护理人员从业环境，提高护理人员工资待遇。
目前，护理机构从业人员的41.4%、上门护理人员的78.4%为临时工，护理人员工资普遍低于其他行业。
厚生劳动省《平成25年工资结构基本统计调查》显示，从事社会保险、社会福利及护理机构从业人员的月工资为23.8万日元，远远低于其他产业工资水平（32.4万日元）。
护理人员离职率高，平均工作年限为7.1年，而其他产业职工工作年限为11.9年。

　　（四）加强医疗护理合作，促进地域综合护理体系建设近年来，在日本正在推进地域综合护理体系，即以老年住宅供给为前提，将医疗、护理、预防、生活支援服务有机结合起来，在日常生活中向老年人提供护理服务。
为了加强医疗护理合作，主要采取了以下措施：一是充分了解地域医疗和福利资源，向有关部门通报地域医疗机构分布情况，并广东深圳专业医用器材工业产品设计工业设计实践中创新方法分析开展医疗护理各业种参加的进修活动。
二是促进地域护理会议。
市町村有关部门组织居家医疗护理有关的会议，查找存在的问题，提出解�Q方案。
构建地域综合护理体系的有效途径之一，就是由地域综合支援中心截至2012年4月，共有4328家地域综合支援中心。
或市町村定期召开地域护理会议，由市町村职员、医疗护理相关人员（护理经理人、护理企业或民间团体、民生委员、医生、牙医、药剂师、护士、营养管理师、牙卫生师等）参加，对具体案例进行分析，查找解决方案，实现地域网络。
三是构筑24小时365日居家医疗护理供给体制，提供由主治医生和副主治医生参加的上门诊疗活动，促进定期巡回随时应对型上门看护。
四是积极促广东深圳专业A型超声诊断仪产品设计公司手持类医疗器械设计研究进地域综合支援中心和护理支援专员开展的居家医疗护理咨询活动。
五是充实生活支援服务，鼓励老年人社会参与。
生活支援服务包括举办社区沙龙，确认安全状况，帮助老人外出，支持老人购物、做饭、打扫卫生等家务活动。
老年人社会参与包括参加兴趣活动、健康活动、志愿者活动。
随着独居老人及老人夫妇家庭增加，需要生活支援的老年人增加。
积极调动志愿者、NPO、民间企业协同组合，向老年人提供生活支援服务。
老年人积极参加社会活动，可以充实生活，起到护理预防作用。
实现医疗护理一体化，不仅可以提高老年人生活质量，可以抑制再次住院，还可以削减医疗护理总成本[11]。

　　五、千叶县柏市医疗护理
　　一体化的实践经验
　　一直以来，护理保险制度和医疗保险制度都独立运营。
从老年人的生活与健康角度考虑，需要加强医疗保险与护理保险的合作。
日本正在进行医疗护理一体化改革，构建提供医疗护理服务的综合护理体系。

　　千叶县柏市位于东京东北部，离东京市区30公里，在高速经济增长时期作为东京的卫星城市取得快速发展。
截至2016年4月，千叶县柏市人口为41.5万人，约有17.6万户家庭，65周岁及以上老年人口10万人，占总人口的24.5%。
当年由日本住宅公团（UR）修建4 700户住宅。
由于正值经济高速发展，该地区开发了大规模住宅区。
如今50年过去，居住在此地的人们陆续进入老年期。
随着老年慢性病患者增加，需要改变以往以医院为主的医疗护理供给方式，以老年人居家生活为主，提供地域医疗护理服务。
2010年5月，千叶县柏市政府、UR都市机构（原日本住宅公团）和东京大学老龄社会综合研究机构共同签署合作协议，组织“柏市丰四季台地区高龄社会综合研究会”（以下简称研究会），在柏市进行居家医疗护理一体化实践。
当时，研究会提出“要建设不管何时都能安心生活的街区”和“无论到何时都能健康活跃的街区”方针[12]。
为了实现上述方针，决定建立社区综合护理体系。
主要内容包括促进居家医疗，培养承担居家医疗护理的人员，支持老年人就业及终身学习，建设付带服务功能的老年住宅，完善交通体系。

　　通过该项目，柏市政府希望建设让老人安心生活的街区，而东京大学则希望创新社会体系，探索一条应对超老龄社会的样板。
当时，医生对24小时365日应对型服务和对自己专业以外的领域进行诊疗存在不安，因此对开展居家医疗服务的积极性不高。
而且，当时医疗和护理服务之间没有任何联系。
患者及家属对居广东深圳专业低频治疗仪产品设计公司郑州飞鱼工业设计有限公司家医疗也了解甚少。
在这种背景下，为了实现居家医疗，采取了如下措施：一是由主治医生和副主治医生组成医疗团队，提升居家医疗效率。
二是通过医师会举办多业种合作的进修活动，加强上门看护，促进医疗护理多业种合作。
三是建设信息共享系统。
四是通过启发、商谈、支持等形式向市民普及居家医疗护理的必要性。
五是设立柏市地域医疗合作中心，协调各业种间的合作。
通过五年的努力，参加多业种合作进修活动的人数达到355人，参加相关会议的人员达到3 131人，开展居家医疗活动的诊所达到32家，提供上门看护业务的25家，由诊所提供的上门护理次数189次， 向808人分发了多业种合作信息共享ID[13]。

　　[参 考 文 献]
　　[1]总务省统计局. 人口推计[DB/OL]. [2017-03-08].http：//www.stat.go.jp/data/jinsui/new.htm，2017.
　　[2]厚生劳动省. 完全寿命表[DB/OL]. [2017-03-08].http：//www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/life， 2017.
　　[3]内阁府. 平成27年版高龄社会白书[M]. 东京：日经印刷株式会社，2015：22.
　　[4]权丈善一. 医疗护理一体化改革与财政[M]. 东京：庆应义塾大学出版会，2015：379.
　　[5]国立社会保障及人口问题研究所.平成26年度社会保障给付费统计[DB/OL]. [2017-03-08].http：//www.ipss.go.jp/ss-cost/j/fsss-h26/fsss_h26.asp，2017. 　　广东深圳专业超声波清洗机产品设计公司高等院校工业设计教育现状问题研究[6]厚生劳动省.国民医疗费[DB/OL]. [2017-03-08].http：//www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/k-iryohi/14/，2017.
　　[7]厚生劳动省. 医疗保险制度改革关联法[DB/OL]. [2017-03-08].http：//www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000087166.html，2017.
　　[8]厚生劳动省：我国医疗保险[DB/OL].[2017-03-08].http：//www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/iryouhoken01/index.html，2017.
　　[9]加藤久和. 超高龄社会的�o理制度[M]. 东京：中央经济社，2016：18.
　　[10]国立社会保障・人口问题研究所. 社会保障费用将来推计[DB/OL]. [2017-02-18]. http：//www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-12600000-Seisakutoukatsukan，2017.
　　[11]太田贞司. 地域护理体系[M].东京：有斐�w，2009：72.
　　[12]西村周三.地域综合护理体系[M].东京：庆应义塾大学出版会，2013：279.
　　[13]稻荷田，修一. 柏市开展居家医疗情况[R].居家医疗护理合作推进事业研讨会，2016：5-6.
　　[责任编辑 孙 丽]
　　Abstract： As Japan’s population born in the early postwar period go into the advanced age period of 75 years old in 2025， the medical care needs will increase further. In response to the problems in 2025， the Japanese government has promulgated Soc广东深圳专业医用产品设备工业产品设计个性化医疗ial Security System Reform Law（2012）， Comprehensive Law To Ensure Regional Medical Care （2014） and Medical Insurance System Reform Association Law（2015） in order to realize the integration of medical care by reforming the medical care supply system and constructing the efficient medical supply system and regional comprehensive care system. Chiba County Municipal Government cooperated with UR urban institutions （original Japanese Housing Corporation） and The Comprehensive Research Institution of Aging Society of Tokyo University for five years， combined the medical treatment， care， prevention and life support services to provide home care service for the elderly by constructing the senior houses of ancillary services as the premise. This strides a solid step to the integration of medical care.
　　Key words： Japan； care insurance； medical insurance； integration of medical care