本文介绍了医院基于电子病历的医疗质量管理系统，详细阐述了病历质量管理、手术名称和病种名称的临床描述�c编码的对照、医疗核心制度的实时监管、输血流程闭环管理、临床路径管理、处方点评、临床危急值管理、感控、药剂管理、移动护理、ICU重症监护和手术麻醉信息系统等。
今后进一步实现医疗和病历质量院级、科室、医生三级实时监控管理，建立质控提醒平台。

　　关键词：电子病广东深圳专业医疗仪器器材工业产品设计浅谈泵站电气的概述及其设备设计历；质量控制；信息系统
　　电子病广东深圳专业开普DR产品设计公司浅析我国医疗器械行业发展现状及发展趋势历（EMR）系统不仅是病历的电子存储，而且是整个医疗过程的全面信息化[1]。
EMR已经引起了包括从医学研究所、医疗机构到立法部门等全球的重视。
许多研究都已对电子病历在医疗方面进行了评价[2]，这些论述表明电子病历可以提高医疗质量：提高基于诊疗指南治疗的依从性、提高监测和监控水平、减少医疗差错；节约医生的时间；及时预警，降低医疗费用，提高操作效果，降低医药差错。

　　1 医院质量管理基本情况
　　1.1病历质量管理 加强病历书写时限控制，患者入院建立电子病历后，启用病历书写时限质量在线控制。
医生端实时进行病历书写时限提醒，医务部门对全院各科室时限执行情况进行统计分析，将各科室完成及时率纳入科主任考评体系。

　　按专科疾病诊断制作专科病种模板，病历模板生成时增加病种元素控制功能，根据不同病种设定关键元素，关键元素不能删除，只能修改。
“入院录的体格检查”等部分的元素设为关键元素，无法删除等，这样就解决广东深圳专业医用仪器开发公司工业产品设计个性化医疗了病历完整性问题。

　　1.2完善手术名称和病种名称库 完善临床手术名称库，在北京版的手术编码库的基础上，启用临床手术名称库。
临床医生在书写病历文书时需要用到带有部位等描述性的手术名称，为此各科室整理了临床手术名称，并用北京版的手术编码进行了编码，不同的部位的编码后面标注尾码。
医生书写病历文书时更符广东深圳专业医疗器材研发工业产品设计通过工业设计看绿色设计合临床习惯，同时系统自动对这些描述性的手术名称进行编码。

　　与手术编码类似，临床医生在书写病历文书时需要用到带有描述性的诊断名称，为此质量科对全院的诊断以专科为单位进行了整理，由于诊断面广量大，不能采用一刀切的办法，只能按科室逐个倒入临床诊断名称自备库中，切换好的科室可以从系统的自备库按钮中选取更贴近临床带有描述性内容的诊断，同时系统自动进行标准编码。

　　1.3开展医疗核心制度实时监管 进一步加强危重患者的信息化管理，对住院时间超过30 d的患者进行管理与评价；建立院科两级手术质量管理数据库，科主任可以对本科室的重点手术、死亡例数、术后非计划再次手术例数、手术后并发症例数、术后感染、围手术期预防性抗菌药物的使用等指标进行分析，医务部门进行全院的汇总和分析。
完善多科手术、非计划再次手术、住院重返、ICU重返等软件系统流程。
对于不同的医师授予不同的手术权限，规范临床手术科室的手术流程。
编制电子交接班管理软件，系统自动识别新入院、新手术、病危（重）患者为必须交班对象，控制夜接班，规范交接班记录。

　　完善电子会诊流程，电子会诊系统中给予了申请医师对于会诊质量评价的功能，医务部门可对全院的会诊情况和各科室会诊的互评情况、会诊及时率和完成率进行统计分析。

　　建立不良事件管理平台，包括输血不良反应上报、医疗不良事件上报、器械不良事件、药物不良反应上报管理等系统。

　　1.4移动护理系统 应用患者腕带和条码识别技术推行移动护理系统，实现医嘱的闭环管理和护理质量绩效考核，提高护理质量和工作效率。
可以追溯哪位护士、何时、给哪位患者进行了什么操作，什么时间开始，什么时间结束，结果如何等。
医嘱执行时，通过患者腕带和医嘱条码扫描，进行患者一致性核对和药品有效性核对、通过知识库检查用药的合理性；检验标本采集时，通过患者腕带和扫描条码进行患者一致性核对；在床旁采集和录入患者体征数据，对于高危药品进行双护士核对。

　　1.5输血流程闭环管理 输血流程闭环管理，在推广移动护理的基础广东深圳专业医疗产品仪器工业产品设计房屋结构设计中的建筑结构设计优化上完善输血流程，护士在抽血、输血前都需要使用PDA进行两次扫描，双人核对，血库在交叉配血和出库时都要扫描条码，输血结束血袋回收时也要扫描血袋。
新增血液运送流程的电子化记录，在血样和血袋运送过程的每个环节都需要扫描条码和护工的工号，以便准确的记录标本和血袋的运达时间、运送人员。
通过对血液运送流程的电子化记录，进一步加强了对血液的管理，提高了医疗安全。

　　1.6处方点评 利用知识库实现处方、医嘱自动点评、药房发药自动审核。
药剂部门每月在系统中随机抽样门诊处方和住院医嘱，可根据知识库设置的规则自动点评，利用知识库功能对门诊、住院医生站重复用药、超疗程用药、老年、儿童、孕妇用药、检验值异常用药等与处方错误代码关联，对有问题的处方显示错误内容，经药剂部门审核后将点评结果反馈给住院医生站，医生可以通过“点评结果查询”模块查询某段时间内所开医嘱或处方的点评结果。

　　1.7危急值管理 检验科针对检验结果判断血钾、血糖（或其他）等是否出现危及生命的检验结果值，危急值可以通过手机短信提醒住院医生，也可以在住院医生工作站和护士工作站提示和查询到危急值结果。
危急值登记也实行电子化，检验科可定时查询到指定时间内医生未作处理的危急值患者进行登记和上报。

　　1.8完善感控、药剂等相关系统 按照卫生部要求，进一步加强抗菌药物管理，完善I类切口围手术期预防用药审批流程过程控制，对专科围手术期预防用药设定好抗菌药物库。
对围手术期预防用药种类、时间、手术切口等进行实时有效监控，进一步降低医院抗菌药物的使用率。
添加耐药菌跟踪功能，手术记录单增加安全风险评估NNIS级别，完成微生物耐药菌查询、手术患者监测调查等系统的编制。

　　2 未来重点建设的内容
　　在传承医院纸质病案评分的基础上，将系统自动评分与专家手工评分相结合，实现客观、高效、准确、完整的病历终末质控。
实现医疗和病历质量院级、科室、医生三级实时监控管理，建立质控提醒平台。

　　参考文献：
　　[1]马锡坤.电子病历系统的集成和建设[J].中国医疗设备，2012（27）：59-60.
　　[2]王帅.广东深圳专业医疗器械造型工业产品设计以电子产品设计全过程统领分析应用电子技术专业课程电子病历与广东深圳专业医疗产品设备外观工业产品设计化工设备设计中高温结构的分析医疗质量实时控制研究[J].医学信息杂志，2011，32（3）：2-6.
　　编辑/罗茗柯