医疗责任保险是转移医院和医生职业风险，解决医疗纠纷的市场化手段，是政府创新社会管理的有效途径。
在医患矛盾凸显的社会转型期，医疗责任保险的现实需求日益增长，发展医疗责任保险势在必行。
从河南省情况看，医疗责任保险发展状况不尽如人意，供给与需求的结构性矛盾突出，医疗纠纷调解措施不配套，经营模式效率不高等问题也不同程度的存在。
基于河南省医疗责任保险近三年来的发展状况，通过医疗责任保险和医疗责任风险金等两种模式运行效果的对比，从供给、需求以及政策等层面查找存在的问题，分析产生原因，提出完善建议。

　　关键词：医疗责任保险；医疗责任风险金模式；职业风险
　　文章编号：1003-4625（2015）05-0080-06 中图分类号：F840.32 文献标识码：A
　　一、医疗责任保险概述
　　（一）基本概念
　　医疗责任保险属于职业责任保险范畴，是指投保医疗机构以及医务人员在保险期限内或追诉期内，因医疗责任发生经济赔偿或法律费用，保险公司按照事先约定承担赔偿责任的保险，具体来讲，医疗责任保险是指按照权利义务对等原则，由保险公司向被保险人收取一定的保险费，同时承担被保险人所发生的医疗事故给付赔偿金的责任。
投保人既可以是医院，也可以是医生，保险公司承担医疗机构及医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理活动中，因执业过失发生医疗事故造成患者人身损害，依法应由医院及医务人员承担经济赔偿责任的保险…。

　　（二）我国医疗责任保险发展历程
　　我国医疗责任保险起步晚、基础较弱，1989年才出现了以商业保险为组织模式的医疗责任保险形式。
2000年，中国人民保险公司在全国推广医疗责任保险。
此后，太平洋等保险公司也陆续开办了此项保险业务。
同时，政府陆续发布的政策条文，直接或者间接助推了医疗责任保险的深入发展。

　　二、河南省医疗责任保险发展的基本情况
　　（一）运行模式比较分析
　　2010年之前，河南省医疗责任保险发展处于起步探索阶段，各家保险公司自主经营。
2010年之后，随着政府推动力度加大，河南省医疗责任保险发展进入新阶段。
医疗责任风险分担机制主要采用三种形式：一是共保型医疗责任保险。
2010年10月，河南省卫生厅、河南省司法厅、河南保监局等联合印发《关于在全省实施医疗责任保险工作的通知》，要求自2011年1月1日起，全省范围内县级以上公立医疗机构必须参加医疗责任保险。
承保公司由省卫生厅通过公开招标方式确定，2011年中标的保险公司有7家，分别为中华联合、平安产险、阳光财险、信达财险、太保产险、永诚产险、华泰财险。
7家公司组成联合共保体采用统一产品和费率共同承保医责险，产品采用主险与附加险相结合的险种组合形式。
二足自主经营型医疗责任保险。
对于县级以上公立医院之外的医疗机构，保险公司根据市场需求，开发自身产品，并依托服务能力，自主经营医疗责任保险业务。
目前，自主开展医疗责任保险的公司主要是人保财险河南省分公司。
三是医疗责任风险金。
2009年底，如洛阳市政府以政府令的形式发布《洛阳市医疗责任风险预防与处置暂行办法》，要求公立医疗机构缴纳医疗风险基金，每家医疗机构依据床位、医护人员数量计算的金额缴纳相应的资金，由受委托第三方统一管理，资金所有权仍归缴费医疗机构，对于其间出现的医疗责任风险，在缴纳的资金余额内进行赔（补）偿，当年赔（补）偿超出缴纳资金的需要再行补充。
2012年，河南省财政厅和卫生厅联合印发《河南省医疗责任风险金管理办法（试行）》，要求二级以上各类医疗机构按照自行筹资、集中管理、专款专用的原则，以省辖市为单位建立医疗责任专项储备金，用于支付医疗机构因医疗纠纷产生的医疗赔（补）偿。
缴纳风险金比例为年医疗收入的千分之二（三级医院）或千分之三（二级医院及其他医疗机构）。
同时，规定从医疗责任风险金中提取60/0用于医疗纠纷案件调查等方面，医疗责任风险金由省财政厅和卫生厅负责日常监管。

　　三种形式主要有以下区别：一是保障范围不同。
医疗责任保险主要对医疗机构及其医护人员在职业过程中因过失造成的患者伤害给予赔偿。
医疗责任风险金针对的是医疗机构和患者双方发生的纠纷，无论这种纠纷是否由医护人员过失造成，只要双方发生纠纷且协商一致就都可以申请赔偿。
医疗责任风险金的赔付范围较医疗责任保险而言更为宽泛。
二是资金所有权不同。
医疗机构在保险合同成立并缴纳保费后，依法享有理赔请求权。
同时，作为权利对价，资金（保费）的所有权转移给了保险公司。
保险责任到期后，医疗机构需要重新订立新的保险合同和缴纳保费。
医疗责任风险金的所有权归属医疗机构，且专款专用，不同医疗机构之间不能调剂使用，结余资金可以滚存使用。
三是理赔手续不同。
依据保险条款规定，医疗责任保险理赔时需要医疗机构提供事故情况说明、伤残证明等相关资料。
医疗责任风险金则只要医疗机构和患者达成一致即可赔付，不需要第三方出具责任认定等资料。
四是缴费标准不同。
目前，医疗责任保险主要依据医疗机构的床位数量、医生数量、护士和技工数量以及手术次数等因素，没定相应的费率，综合测算出应缴纳保费。
在续保过程中，费率浮动与上一保险年度综合赔付情况挂钩。
而医疗责任风险金缴纳数额主要与医疗机构的等级以及年销售收入相关。

　　综合上述情况，从风险管理的角度来讲，医疗机构只是将医疗风险作了自留安排，并没有实现风险转移，适用于损失较小、争议不大医疗纠纷处置。
保险作为市场经济条件下风险管理的基本手段，具广东深圳专业医用器械仪器工业产品设计互联网产品设计评价的必要性探究有经济补偿功能，医疗机构将医疗风险转移给了承保业务的保险公司，更加适用于损失重、争议大的医疗事故处置。
同时，采用保险合同形式可以利用费率浮动等经济手段对医疗机构进行激励和约束，逐步参与医疗机构风险管理，长期来讲，有利于促进医疗机构整体医疗风险水平的降低。

　　（二）近三年业务发展情况
　　2011-2013年，河南省医疗保险发展呈现出波动大、差异大、规模小、影响小的特点。
一是通过共保体形式的医疗责任保险业务发展前高后低。
二是保险公司自主经营的医疗责任保险业务发展整体平稳。
三是医疗责任风险金发展迅速。
医疗责任保险出现“叫好不叫座”的现象，与预期相比有一定差距。
　　分析表2数据，通过共保体开展的医疗责任险有五个特点：一是保费收入逐年下降，参保医疗机构数量明显下降。
业务规模最高与最低相差1000多万元，参保医疗机构从2011年的65家降至2013年的1家。
二是赔付率逐年上升，长尾业务特点明显。
2012年和2013年已决赔款明显大于当年保费收入，且2012年发生的65件未决赔案，由于调解难度大，长时间未能结案。
三是以3年业务为周期核算，累计整体亏损。
3年平均综合成本率为102.19%，其中手续费率为23%。
四是理赔周期较长。
3年来，医疗责任保险案件平均结案周期为170.78天，其中，出险报案周期长达108.68天，主要原因是发广东深圳专业超瑞施产品设计公司机械设备设计研发若干问题的思考生医疗纠纷后医疗机构没有及时向保险公司报案，通常情况是医疗机构与患者协商达成一致后才向保险公司报案，保险公司只能在系统中补立案，而且多数没有参加医疗纠纷调解过程。
五是理赔是依据医患双方自行调解、人民调解以及法院的司法判决。
在全部结案案件中依据医疗纠纷调解结果进行赔付的案件占比为80%。
其中，医疗纠纷调解结果没有明确医疗机构责任比例和理赔计算明细的占比为62%。
下面以洛阳为例具体分析。

　　通过对较有代表性的洛阳市的实地调研与数据搜集，可以观察风险金运行的到四个特点：一是参加医疗责任风险金的医疗机构数量逐年增加，覆盖面逐年扩大。
2013年参加医疗责任风险金的医疗机构数量较2011年增加了100%，不仅公立医疗机构参加，非公立医疗机构也踊跃参加。
二是医疗纠纷调解成功率较高。
连广东深圳专业医疗器械开发公司工业产品设计问诊移动医疗续3年调解成功率保持在85%以上，平均调解成功率为85.9%。
三是调解周期较短。
3年来成功调解了365个案件，平均调解周期为10.5天。
四是医疗责任风险金整体每年均有结余。

　　分析表4数据，有三个特点。
一是5家非中医医疗机构模拟测算保费明显高于缴纳的风险金。
比例最高的超过103%，比例最低超过27%。
二是4家中医医疗机构有3家模拟测算保费高于缴纳的风险金，1家医疗机构测算保费低于缴纳的风险金。
三是床位数、医生数的对应缴保费的影响较大，手术次数由于费率系数较小，对应缴保费的影响也较小。

　　三、河南省医疗责任保险存在主要问题
　　（一）覆盖面不宽
　　近3年，共保体承保的医疗机构数量逐年下降，2011年承保65家，2012年承保17家，2013年承保1家，承保数量锐减，业务几乎停滞。
2012年，河南省二丙以上公立医院459家，县级以上公立医院承保覆盖率不足10%，与应保尽保的目标相去甚远。
以人保财险为代表的自主经营模式承保医疗机构数量整体平稳，2011年承保926家，2012年承保930家，2013年承保906家。
而同期洛阳市参加医疗责任风险金的医疗机构数量却保持快速增长，3年翻了一番。
保费收入与承保机构数量密切相关（详见图1）。

　　（二）持续性不强
　　一是医疗机构续保意愿不强，续保率不高。
共保体承保的医疗机构2012年续保的有11家，2013年续保的仅有1家。
二是保险机构经营效果不理想，开展承保工作有畏难情绪。
无论是共保体还是分散经营，3年来医疗责任保险的经营整体上是亏损的，而且随着经营时间延续，亏损呈现扩大的趋势。
作为商业性保险公司，持续性亏损导致部分保险公司对开展医疗责任保险望而却步（详见图2）。

　　（三）理赔周期较长
　　统计显示，2011-2013年期间，共保体承保的医疗责任险的理赔周期平均为170.78天，人保财险分散经营的医疗责任保险的理赔周期平均为365天，同期洛阳市参加医疗风险责任金的医疗机构出现的医疗纠纷调解周期平均仅为10.8天（详见图3）。
理赔周期长，增大了医疗机构的压力，加重了患者负担，不利于发挥保险的经济补偿功能，不利于缓解医患矛盾，导致医患双方对保险服务满意度下降。

　　（四）合作机制不健全
　　广东深圳专业医用器械仪器工业产品设计医疗器械中嵌入式系统的应用一是医疗机构与保险机构合作机制不健全。
在医疗责任险共保体的运作模式下，保险机构主要通过保险经纪机构制定保险方案、开展业务，缺乏与医疗机构的直接、有效沟通，对医疗机构的保险需求了解不深入，对医疗机构的风险状况掌握不全广东深圳专业医疗仪器器材工业产品设计高职工业设计创新教育模式刍议面。
二是保险机构与医疗纠纷调解机构合作机制不健全。
医疗责任保险的理赔涉及医疗纠纷调解和保险机构的损失核定，但医疗纠纷调解委员会与保险机构之问是松散的合作关系，缺少必要的沟通，实际操作中双方各行其是，保险机构基本不参与医疗纠纷调解过程，对调解结果特别是医疗费、误工费、护理费和精神赔偿金等方面掌握的理赔标准不尽一致常常导致理赔金额分歧较大，调解达成一致的理赔金额确定需要按保险合同约定进行再次核定，而且处理分歧的程序也不明确。
三是监督管理机关之间合作机制不健全。
医疗责任保险由卫生、司法、保险监管等多个部门负责协同推进。
目前，各部门的合作主要以转发文件、联合召开会议等形式体现，对运行过程中出现的新问题，联合调研和协调还不充分，对实践中反映的新情况缺乏及时指导。

　　四、成因分析
　　造成上述问题的原因是多方面的，既有保险机构服务能力不足的自身问题，也有医疗纠纷调解机制不配套、监督评价机制健全等外部原凶。
具体而言，主要有四方面原因。

　　（一）保险服务供给与保险需求结构性矛盾突出
　　目前，医疗责任保险需求随着医疗新技术的应用和医生维权意识的提高不断增强，保险服务供给的质量和结构与保险需求之间不相适应的矛盾日益突出。
一是保障范围窄，保障程度低，难以适应医院转移风险的实际需求。
现有医疗责任保险产品规定的保险责任为医疗机构及其医务人员在诊疗过程中因执业过失造成患者损害应承担的民事责任及相关法律费用，最高保额为20万元/人，累计赔偿限额最高为500万元/年，对于非执业过失造成的患并损害不承担赔偿责任。
实践中，部分医疗纠纷是…医疗意外和过失等其他原因造成的，并非执业过失造成。
同时，随着经济发展，居民人均收入小断提高，每人20万元的赔偿限额已不能满足实际需要，调解处理这部分医疗纠纷占用了医疗机构相当精力和财力，医疗机构希望通过医疗责任保险转移更多的医疗纠纷风险。
二是费率偏高，一定程度上抑制了保险需求。
现行的医疗责任保险产品在风险定价方面缺乏历史基础数据，对医疗机构的医疗事故发生率、赔偿率等数据积累和分析不充分，主要按照床位数量、医生数量、护士和技工数量以及手术数量等四个因素以及相应费率确定保费，但卜述四个风险因素对费率的影响有交叉重叠部分。
比如床位数通常与医生和护士数量成正相关的关系，与医疗事故之间没有直接的关系，但在计算保费时，作为风险因素之一的床位保费占比往往较高。
这种费率厘定方法导致定价相对保守，费率偏高。
李文忠、庹国柱在《论医疗责任险费率影响因素及其程度的实证分析――以某市医疗责任险的经营情况为例》中指出医疗机构床位数与医疗责任风险没有必然联系，各家医疗机构床位利用情况有差异。
对洛阳市8家参加医疗责任风险金的医疗机构按照共保体条款测算，有7家医疗机构测算保费高于缴纳的风险金，占比为87.5%（详见图4）。
三是处理周期长，医疗机构和患者双方满意度不高。
医疗纠纷发生后，尽快解决纠纷是医疗机构和患者的主要诉求。
但医疗黄任保险条款要求医疗机构提出索赔申清时应提供下列资料：对涉及伤残、死亡的，应提供保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的伤残程度证明；经国家批准或认可的医疗事故技术鉴定机构进行监定的，应提供医疗事故技术鉴定书。
而医疗事故鉴定专业性强、程序多，提供保险理赔所需材料周期长，难以满足医疗机构和患者尽快化解矛盾的现实需要。
统计显示，医疗责任保险的理赔周期长于医疗责任风险金理赔周期10倍以上。
四是保险服务差异性小。
共保体内各家保险公司产品费率一致，理赔标准相同，服务时效同步，保险供给高度同质化，与保险需求的日益差异化的趋势不适应。
同时，理赔服务主要由主承保的保险公司负责，不利于调动其他保险公司改进保险服务积极性，不利于提高风险管理水平。
　　（二）医疗纠纷调解措施不配套
　　一是医疗纠纷调解人员专业性还不强。
目前，各地市医疗纠纷调解委员会的工作人员多为兼职人员，多数为退休医务工作人员，虽然有一定临床诊断经验，但在法律知识以及调解技能方面缺乏系统培训，面对日益复杂的调解诉求，往往力不从心。
二是部分医疗纠纷调解报告内容过于简单。
部分地市医疗纠纷调解报告没有明确显示医疗机构及其医疗人员在执业过程中是否存在过失，有些地市医疗纠纷调解报告仅仅显示赔付金额，缺少分项理算过程，保险公司在理赔时无所适从。
从风险防范的角度通常需要依据保险合同约定重新核定损失，不仅增加了工作量，而且延长了理赔周期。
三是报案不及时。
依据保险合同，发生保险事故后，医疗机构应及时通知河南省各级医疗纠纷调解委员会和保险公司，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。
实际操作过程中，医疗机构通常及时报告医疗纠纷调解委员会，在调解达成协议后才通知保险公司。
保险公司既不参与调解，也不了解保险事故情况，医疗纠纷调解与保险理赔不同步，是导致保险理赔时间拖长的重要原因之一。
四是医疗纠纷调解与医疗事故鉴定衔接机制不顺畅。
医疗事故鉴定是调解医疗纠纷中的重要环节，是医疗纠纷特别是重大纠纷调解的重要基础，与医疗纠纷调解相辅相成。
实际操作中，出于种种考虑，医疗机构和患者家属往往不申请开展医疗事故鉴定，增大了医疗纠纷调解的难度。
医疗纠纷调解委员会对没有医疗事故鉴定作为基础的医疗纠纷进行调解的专业性、公正性难以保证，效率也大打折扣。

　　（三）评价机制不健全
　　一是对医疗机构风险管理评价机制不健全。
目前，对医疗机构风险管理评价主要是考核医疗事故发生次数以及损失情况，并与平安医院建设以及医生职称评定等挂钩，对医疗机构约束作用大于激励功能。
部分医疗机构的短期行为突出，报告医疗事故不及时，申请开展医疗事故鉴定的主动性不强，更倾向采取自主调解和人民调解的形式解决医疗纠纷，虽然形式上医疗事故统计数据减少了，但医疗风险并没有实质性降低。
二是对保险公司开展医疗责任保险评价机制不健全。
医疗责任保险风险管理难度大且风险滞后，属于典型的长尾业务，对此类业务的评价不宜简单套用商业车险业务的考核指标，强调年度综合赔付率和综合成本率等短期经营结果。
片面强调短期经营指标，有可能加剧拖赔、惜赔等问题，降低保险公司开展这项工作的积极性，减少保险有效供给。
三是对医疗纠纷调解工作评价机制不健全。
现阶段，对医疗纠纷调解工作评价主要是看调解成功率，偏重数量评价，对调解依据是否客观，调解协议内容是否规范等基础性工作关注较少，难以全面反映医疗纠纷调解委员会的工作质量。

　　（四）保险意识不强
　　部分医疗机构对保险功能了解不多，简单地认为自身得到的赔付金额小于所缴纳保费，参加保险不划算。
这种只比较短期结果、忽视长期风险防范的做法一定程度上抑制了保险需求，不利于医疗责任保险的推动。

　　五、完善建议
　　（一）改进保险产品和服务
　　一是要改进保险产品，提高吸引力。
重视医疗机构保险需求分析，扩大保障范围，逐步将医疗机构及医务人员在诊疗过程中无过失责任（医疗意外和过错）纳入医疗责任保险保障范围，并参照交通事故强制责任保险的做法广东深圳专业益健堂激光治疗仪产品设计公司深圳房价继续飙涨，设定无过失责任限额（低于有过错责任限额，具体细分为有人员伤亡和残疾与无人员伤亡和残疾等两类）。
同时，适应新医改政策允许医生多点执业的新变化，将投保人由医疗机构逐步扩展到医务人员，保费可以由医疗机构和医务人员共同负担，医务人员作为被保险人，可以有效调动医疗机构和医务人员参加医疗责任保险的积极性，增强医务人员降低医疗事故的责任心。
完善产品体系，建立保障程度与河南省人均收入水平相适应的联动机制，设置不同档次的保额供医疗机构和医务人员选择，满足多层次的保险需求。
加强产品定价回溯分析，健全费率与风险匹配的浮动机制，选准影响费率的风险因素，夯实费率基础，努力朝着保障范围宽、覆盖面广、保障程度合理的方向转变，更好地体现保本微利的产品定价原则，为建立强制性医疗责任保险制度做好必要准备。
二是要完善保险服务，提高竞争力。
要重点加强数据、系统和队伍等基础管理，着力提升保险服务的专业性、时效性和规范性，增强保险服务的比较竞争优势。
加快建立与医疗机构的诊疗信息联网共享系统，注重医疗事故方面的数据积累，主动与医疗机构合作加强风险过程管理，研究积极参与医疗事故调查和调解的合适方式，着力缩短理赔周期。
加强队伍建设，培养精通保险和医学的复合型专业队伍，为参与医疗纠纷调解以及风险管理提供智力支持。

　　（二）提高经营效率
　　一是降低交易成本，扩大保险覆盖面。
按照政府引导、市场运作、自主自愿的原则，逐步替代统一产品和费率的经营模式，鼓励保险公司创新产品和服务模式，减少中间环节，降低交易成本，降低手续费和佣金比例。
以交易成本下降促进费率下调，以费率下调刺激保险需求，以需求释放实现规模经营，以规模经营提升经营效率，充分发挥市场在配置资源中的决定性作用。
二是完善医疗风险管理模式。
医疗风险责任基金与医疗责任保险在医疗风险管理过程中并非相互替代的关系，可以优势互补、并行不悖。
医疗责任风险金，实质为医疗机构风险自留的风险管理方式，在解决无人员伤亡和残疾鉴定、争议较小的医疗纠纷方面有优势，优势是快速便捷。
医疗责任保险作为市场化风险转移机制，在解决有人员伤亡和残疾鉴定、争议较大的医疗纠纷方面作用更大，更能体现风险保障的互助和杠杆作用。
实践中，可以整合上述两种方式为医疗机构提供各有侧重、巨为补充、相互促进的一体化的综合风险管理服务。
由于医疗风险责任金由河南省卫生厅和财政厅联合发文推动，有一定市场需求，在化解广东深圳专业医疗电子产品外壳工业产品设计探索医疗器械市场的未来之路医疗纠纷方面有积极作用，本着尊重市场选择，兼顾发展方向的原则，建议采取融合发展的方式同步推进，逐步向医疗责任保险过渡。
短期而言，二等甲级以上医疗机构可在自愿设立医疗责任风险金的基础上投保医疗责任保险，小纠纷通过医疗风险责任金快速处理（无需进行医疗事故鉴定，只要调解达成一致），大损失由医疗责任保险解决，具体衔接形式由医疗机构和保险公司协商确定。
鼓励其他医疗机构参保医疗责任保险。
长期来讲，随着经验积累，医疗责任保险产品改进和服务能力提升，医疗纠纷调解机制的完善，医疗责任保险将在解决医疗纠纷过程中发挥愈来愈重要的作用。

　　（三）健全合作机制
　　一是建立定期交流机制。
司法行政、卫生、保险监管等部门加强信息共享，探索建立医疗机构、保险公司以及卫生行政主管部门医疗事故、医疗纠纷调解系统对接机制，提高医疗事故处理以及医疗纠纷调解工作透明度。
定期召开联席会议，研究推动医疗责任保险过程中出现的新情况和重大问题。
二是健全督导和评价机制。
对医疗责任保险开展不力、保险事故久拖不决、医疗纠纷调解有失公正等问题开展定期或不定期联合督导，形成工作合力。
逐步健全对医疗机构、保险公司以及医疗纠纷调解委员会的工作评价机制，评价指标应突出针对性和叮操作性。
对医疗机构而言，重在通过参加医疗责任保险降低医疗风险；对保险公司来讲，理赔服务的时效性更为重要；医疗纠纷调解委员会的工作质量则是关键。
三是健全行政约束与经济约束的结合机制。
要将保险的费率与医疗机构医疗事故发生率、损失率相结合，强化经济约束，同时，对医疗事故要依法追责，强化行政约束。
加大对保险机构拖赔、惜赔和无理拒赔问题的查处力度。
加大对医疗事故、保险违规行为的通报力度，提高市场透明度，有效发挥市场机制优胜劣汰的作用。