摘要:随着信息化社会的进程,远程医疗技术的发展和应用已成为一个引人注目的热点,远程医疗系统的体系结构也逐渐从C/S模式朝着B/S模式发展。
电子病历作为远程医疗系统的重要组成部分,是实现信息共享的前提。
为实现电子病历在远程医疗中的作用,在阐述远程医疗电子病历特点的同时,讨论了系统构建过程中的关键技术,进而提出了相应的实现措施。

　　关键词:远程医疗;电子病历;信息共享;关键技术;安全性
　　中图分类号:TP399文献标识码:A文章编号:1007-9599 (2010) 03-0048-02
　　
　　Electronic Medical Record Application in Telemedicine
　　Li Xue,Zhao Shouguo
　　(Beijing Transportation University, Computer and Information Technology College,BeiJing100044,China)
　　
　　Abstract:As the development of information-based society,the application of telemedicine has become a hotspot and the mode of telemedicine system has developed from C/S mode toward B/S mode.As the important part of telemedicine, electronic medical record is the key constituent of sharing information.The passage discusses the features and the key technology of electronic medical record in the telemedicine system and puts forward appropriate measures.
　　Keywords:Telemedicine;Electronic medical record;Information sharing;Key technology;Security
　　
　　远程医疗是指将计算机技术、通信技术与多媒体技术同医疗技术相结合,旨在提高诊断与医疗水平、降低医疗开支、满足广大人民群众保健需求的一项全新的医疗服务。
我国是一个幅员广阔的国家,医疗水平有明显的区域性差别,远程医疗的开展极大地减少了病人的就医时间和成本,提高了基层和偏远地区的医疗现状和医疗水平,使医疗资源分布趋向合理,因此,远程医疗在我国有广阔的发展空间。
远程医疗系统的应用主要包括远程诊断和会诊、远程医疗监护、远程手术及治疗、远程咨询、远程教育、远程战地救护等几个方面。
计算机技术和通信技术的发展,特别是互联网络的发展,为远程诊断、远程治疗和远程手术提供了技术平台。
于是,现代意义上的远程医疗被作为一项新的应用技术提了出来,并得到了广泛关注。

　　一、面向远程医疗的电子病历特点
　　远程医疗与电子病历具有非常密切的关系。
标准化的、完整的电子病历支持患者资料在不同医疗机构间的交换与共享,很容易应用于远程医疗中。
而远程会诊要得到准确的会诊结果,必须建立在完整病历资料的基础之上。
因此,依托规范化电子病历和网络技术,建立区域化远程医疗平台,是发展远程医疗乃至区域医疗服务的根本所在。

　　(一)数据结构与功能
　　电子病历不仅包括患者纸质病历的全部信息,而且反映了患者的整个医疗过程,是对个人医疗信息及其相关处理过程综合化的体现。
由于远程医疗并不需要患者的所有病历资料,因此,与完整的电子病历系统相比,远程医疗中病历管理系统的数据结构与功能要相对简单一些,一般不需要提醒和预警等功能,只要能完成远程医疗病历数据的添加、查询、更新和删除即可。
当然,也可以把这个系统做成一个复杂的、功能强大的电子病历系统,将远程会诊的音视频数据看成是患者病历的一部分,甚至可以引入智能化技术来支持会诊医院和会诊专家的选择。

　　(二)信息共享
　　远程医疗的基础是患者信息异地共享。
医务人员可通过计算机网络远程存取患者病历,实现远程会诊、异地随访以及疑难病例网上讨论等。
实现电子病历可以为远程信息共享和传递提供强有力的支持。

　　(三)数字签名及认证
　　电子病历必须支持电子签名,但由于目前电子签名的认证体系和医院管理体系还没有完全成熟,现在只保存用户电子信息,所有病历须打印输出并由相应医生签名后方有法律效力。
远程医疗电子病历只对整体病历进行数字签名和验证。

　　(四)易于存储和检索
　　电子病历存储集中、信息全面,可利用数据检索技术查询、调用各种诊疗信息,提高查询效率。
同时电子病历也是统计分析、医院管理的可靠资料。

　　二、面向远程医疗的电子病历系统关键技术研究
　　(一)基于Web服务的信息共享
　　最初应用于远程医疗系统的是C/S(客户机/服务器)结构。
在此结构中,软件分为客户机和服务器两层,客户机不仅是输入、输出设备,还具有一定的数据处理和存储能力。
把应用软件的计算和数据合理地分配在客户机和广东深圳专业医用器械仪器外观工业产品设计产品展示服务器两端,可以有效地降低网络通讯开销和服务器运算量广东深圳专业欧格斯制氧机产品设计公司《智能电子产品设计与制作》课程教学改革探讨。
但是由于服务器连接数量和数据通信量的限制,这种结构的软件适于在用户数目不多的局域网内使用。

　　B/S(浏览器/服务器)是随着Internet技术的兴起,对C/S结构的一种改进,后者中加入了新的一层,形成了包括表示逻辑层,业务逻辑层和数据库服务层的三层体系结构。
Web结构下实现的应用逻辑可以在服务器端被集中控制,客户端仅需要一个标准的浏览器,若应用功能需要更新,只需更新服务器端的应用程序即可。
同时,这种体系结构解决了Web中数据库应用的效率问题,提高了软件开发效率,从而增强了系统的可维护性、可扩充性和灵活性。

　　用web服务可以实现对电子病历的远程查询,辅助医生对患者病情做出综合性的分析、诊断。
Web服务将后端应用和数据改造成为一种简单、可重用和长生命周期的服务,通过Web服务,后端的应用和数据走向前台。
基于Web应用的优势,它已成为远程医疗系统开发的主流。

　　(二)数据库设计
　　在电子病历系统中,病历信息是多媒体,它既有字符、数值(例如各种化验结果),也有文本、声音、各种生理曲线、静态图像和动态图像。
这就要求远程医疗系统的数据库必须能够处理多媒体数据。

　　在现有技术中,能够处理多媒体数据的数据库有多媒体数据库、扩充关系型数据库、面向对象数据库等。
其中关系型数据库为了支持多媒体,进行了多种扩展。
虽然关系数据库模型决定了它只能对多媒体提供有限的支持,难以达到完善的多媒体数据库的要求。
但直接扩展关系数据库的好处在于能够保护用户现有的投资,使现有的关系数据库应用系统可以通过一种渐广东深圳专业医疗仪器工业产品设计发展医疗分享破解医疗供给的结构性矛盾进的方式逐渐向多媒体数据库过渡,因此电子病历系统采用扩展的关系型数据库来管理各种医疗数据。
目前流行的关系型数据库有SQL Server,oracle,Sybase等几种。

　　数据库的设计要尽量避免数据冗余,提高查询速度。
在设计数据库时,要确保数据正确分布到数据库的表中。
对于存放在数据库中的数据可分别建立表,存放在各自的表空间中;对存放于数据库之外的数据,在数据库中只存放这些文件的指针,为不同类型的数据文件指定不同的存放路径。

　　(三)病历数据的签名及认证
　　电子病历记载着患者的临床和生理信息,包括某些个人隐私,具有法律效应。
目前电子病历系统还是普遍采用电子病历先打印后签名的方式,这种签名方式不适应远程医疗电子病历的特征和发展。
为保证电子病历数据在网络传输过程中不被伪造、篡改,进行电子病历的数字签名是很有必要的。
通过数字签名可预防对电子病历信息的随意生成、修改和删除,防止数据传输过程中的信息丢失和重广东深圳专业医疗仪器器材外观工业产品设计医疗器械限价难解体制沉疴复,确保病历信息的完整性、真实性。
同时也为病历行为不可否认提供可靠的标识。

　　在电子病历系统中,对电子病历服务器上数据库的内容采用医生的私钥进行数字签名,由于只有签名医生有自己的私钥,这样就保证了任何人都不能对电子病历修改。
如果修改,则电子签广东深圳专业医疗器械造型工业产品设计剪力墙结构设计在建筑结构设计中的应用名就作废,需要医生重新签名。

　　(四)病历数据的采集及存储
　　病历数据来源于各个就诊环节,其中对于人工直接测量获取的数据,可广东深圳专业医用产品器材工业产品设计工业设计概论教学改革与实践通过系统输入界面直接输入到相应的数据库中,对于经医疗设备检查产生的数据要区分不同类型来处理,然后存入系统相应的数据库中。

　　对于支持DICOM和HL7标准的设备,可将输出端口与采集系统相连,通过网络进入远程医疗系统;结构化的数据可以直接保存在数据库中,进行检索和统计,但是由于目前国内电子病历尚未普及,无法通过系统接口导入病人的详细信息,所以系统允许用户通过扫描纸质病历和化验单的方式输入一些非结构化数据;对于非标准化数字信息,可根据数据的定义格式转化为标准化信息再保存。
从长远看,要逐渐淘汰非标准化设备,代之以符合医学标准的新设备;对于模拟信息,可使用专用扫描仪直接得到数字图像,或使用摄像头获得输出,然后用帧捕捉的方式将其转换成数字图像,再将图像标准化后存入系统。

　　由于病历数据每天都在增加,这就需要确定合适的存储策略,既保证数据的存储,又提高查询速度。
在这里可采用分级存储结构,对近期频繁操作或偶有操作的病历存储在硬盘中,对已出院的患者病历存储在永久存储介质中,如光盘、磁带等。

　　(五)病历数据的查询
　　为了使病历系统能投入到各个科室,可对病种进行分类,对实验室检查、辅助检查以及常规检查的项目进行归纳,在后台进行增删改。

　　电子病历系统的用户有医生、护士、管理人员、患者及家属,常用的查询方式是基于指标名称的检索,可按照患者的病历号、姓名、就诊时间、病种等查询。
也可根据图像、声音、生理信号的特征来查询患者。

　　(六)安全性设计
　　随着电子病历的使用,信息交流及信息共享带来了一系列的安全问题。
由于患者的病历涉及到个人隐私,以及医疗数据的知识产权问题,窃听、盗用账号、计算机病毒以及人为篡改电子病历数据给系统安全带来了很大威胁。

　　1.数据库安全管理
　　数据库以SQL Server为例,SQL Server认证模式有Windows身份认证和混合身份认证两种。
为了加强系统安全性,可采用混合模式。
由于SQL Server不能更改sa用户名称,也不能删除这个超级用户,所以必须对这个帐号进行最强的保护,包括使用一个非常强壮的密码。
但最好不要在数据库应用中使用sa帐号,可以建立一个拥有与sa一样权限的超级用户来管理数据库。

　　2.用户身份验证
　　用户身份验证是保障系统安全的一个重要环节。
系统在用户登录时进行身份验广东深圳专业医疗电子产品外观工业产品设计无人机，深圳的小苹果证,当用户进入登录界面输入用户名和密码后,需要对用户输入数据进行简单的格式检查,并根据输入的用户名和密码判断用户是否存在以及密码是否正确。
如果是合法的系统用户还需要确定他属于哪一类用户角色,以便在后继页面中显示与其权限相对应的功能。

　　3.操作日志管理
　　日志管理可对在系统中所发生的操作按需做相应的日志记录。
记录信息的增加、修改或删除,当系统进行了非法操作或是误操作,可以实现实时跟踪和及时恢复。
也可以使用日志所记录的信息对系统进行排错,优化系统性能,或者根据这些信息调整系统行为。

　　4.电子病历的安全
　　病历是已执行的患者医疗过程的记录,也是将要执行的医疗操作的依据,医疗机构要对不同的使用人员授予不同的使用和管理权限;各医师护士必须对其个人登录密码做好保密工作;各医务人员、病历管理人员、计算机和数据库管理人员都不得随意打印复制病历。

　　三、结束语
　　电子病历克服了纸质病历的缺陷,它的实现不仅提高了医疗决策效率和医院管理水平,降低了医疗成本,而且将各个医院网连接在一起,实现医疗信息在医院之间、医院与社会各部门之间的共享,为远程医疗提供必要的基础,并起着至关重要的作用。
虽然我国的远程医疗与发达国家相比还有差距,但随着信息技术的发展以及电子病历系统的不断成熟,远程医疗将逐步进入常规的医疗保健体系并发挥越来越重要的作用。

　　
　　参考文献:
　　[1]刘奇,秦成勇.基于电子病历的远程区域医疗平台设计[J].中国医疗器械杂志,2009,33(5):347-350
　　[2]周元哲,周明全,耿国华.一个基于J2EE体系结构的电子病历子系统[J].西北大学学报(自然科学版),2003,33(6):659-661
　　[3]曹子键.基于C/S和B/S模式的电子病历系统的设计与研究[D].西安:西安工业学院硕士,2003
　　
　　作者简介
　　李雪(1985-),女(满),北京市密云县人,学生硕士,研究方向为医学信息系统;赵守国(1963-),男,北京市海淀区人,副教授,博士,研究方向为信息处理